膀胱癌术前加药，复发砍六成

肌层浸润性膀胱癌若不适合顺铂，常直接做根治性膀胱切除加盆腔淋巴结清扫，围手术期能否再改善结局，此前没有标准方案。Vulsteke等在开放标签III期KEYNOTE-905里，把不适合或拒绝顺铂的患者随机到围手术期维迪妥单抗（nectin-4抗体偶联药物）联合帕博利珠单抗加手术，或单纯手术。新辅助3个周期后手术，术后继续把维迪妥单抗用满9个周期、帕博利珠单抗用满17个周期。

两年无事件74.7%对39.4%，总生存也分开

344人随机，联合组170人，对照组174人，中位随访25.6个月（11.8到53.7）。两年无事件生存74.7%对39.4%，事件或死亡风险比0.40（0.28到0.57；P<0.001）。两年总生存79.7%对63.1%，死亡风险比0.50（0.33到0.74；P<0.001）。两年绝对差约35个百分点，来自中位随访25.6个月时的估计。

病理完全缓解57.1%对8.6%

病理完全缓解57.1%对8.6%，估计差48.3个百分点（39.5到56.5）。对照组8.6%的病理完全缓解提示，一部分人在没有围手术期药的情况下切除标本也看不到活肿瘤，联合组的57.1%是在这一背景上再高出的部分。病理完全缓解是替代指标，它和死亡写在同一份表里，但不能把它单独当成终点。

≥3级不良事件71.3%对45.9%

联合组人人都有不良事件，≥3级71.3%，其中药物相关45.5%；对照组≥3级45.9%，反映手术本身的代价。维迪妥单抗已知的皮肤、周围神经和血糖毒性，帕博利珠单抗已知的免疫相关毒性，摘要没按名称列出人数。手术完成率87.6%对89.7%，说明新辅助没有明显挡住大多数人上手术台。

对照是单纯手术，不是另一种全身治疗

入组是肌层浸润、不适合或拒绝顺铂。摘要没报「不适合」与「拒绝」各自的人数，也没报肾功能、听力或神经病变这些常见不适合理由的分布。对照臂没有围手术期全身治疗。开放标签意味着患者和医生知道分组；无事件生存和总生存较少受知晓影响，病理完全缓解由切除标本判定，摘要没报病理是否设盲。

适合顺铂或选择膀胱保留的人不能外推

默沙东资助，NCT03924895，印本2026年394卷1257–1269页。对不适合顺铂、准备做根治性切除的肌层浸润性膀胱癌，这篇给的是一个明确的方向：围手术期加维迪妥单抗联合帕博利珠单抗，两年无事件生存从39.4%拉到74.7%，总生存也少死。代价是更高的高等级毒性。适合顺铂、或选择膀胱保留的人，不能用这组风险比外推；中位随访25.6个月、最短11.8个月，更晚的转移和死亡还要更长随访。

对不适合顺铂、准备做根治性切除的肌层浸润性膀胱癌，这个0.40和0.50合起来说的是：术前就上维迪妥单抗联合帕博利珠单抗，两年无事件生存几乎翻倍、总生存也少死，病理完全缓解57.1%对8.6%。代价是联合组人人有不良事件、≥3级七成。病理完全缓解是替代指标，但无事件生存和总生存是硬终点，三者方向一致，这份证据比单靠病理缓解要有力得多。